尼尔•柯比(Neil Kirby)写道，如果有人承认会有人不利用国民健康保险基金，那么在国民健康保险制度下，医疗计划可能仍会发挥重要作用。

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数以百万计的南非人在某种程度上感到安心，因为他们的医疗保健需求将由医疗计划保险提供的服务覆盖。因此，各种形式的医疗计划提供的福利旨在帮助受益人支付保健费用，特别是在紧急情况或诊断出可怕疾病等无法预见的情况下。

无论一个人是否支持医疗计划以及医疗计划在提供和获得保健服务方面发挥的作用，医疗计划在提供和获得保健服务方面都发挥着作用，这是无可争议的。

考虑到目前根据《国家健康保险法》的规定对南非保健服务的提供和获得进行重新设计的建议，出现了一个问题，即医疗计划及其受益人在国家健康保险或全民健康保险制度下所处的地位:这确实是一个棘手的问题。

根据该法案目前的情况，有两项条款似乎试图界定国民健康保险制度下的医疗计划在该法案中的作用。第一个条款是第33条。第33条规定，"根据[卫生]部长在《公报》上的决定，《国民健康保险》已经全面实施，医疗计划只能为基金不能报销的服务提供补充保险"。关于第33条的范围和范围，就该条中所使用的具体语言而言，几乎没有透露。

然而，《法案》第1条对"补充保险"一词的定义是"基金不偿还的个人医疗保健服务福利的第三方支付，包括根据《医疗计划法》注册的医疗计划或任何其他自愿私人健康保险基金提供的任何补充保险"。

有争议的第二条条款是第6(o)条，该条款规定，根据该法案对该术语的定义，基金的用户有权"通过根据《医疗计划法》注册的补充自愿医疗保险计划购买基金不包括的保健服务。"。

这对医疗计划意味着什么

从上面提到的两个条款来看，医疗计划仅限于提供养恤基金没有提供的福利。该法案没有明确说明这种限制的原因，但为什么医疗计划应以这种方式加以限制的问题值得回答。

上文提到的两个条款采用了不同的措辞，目的可以说是相同的:限制提供某些福利的医疗计划。第33条规定，医疗计划不得提供"由养恤基金偿还"的福利。可偿还的含义从帐单上看不清楚。然而，就其一般含义及在条例草案计划的范围内，该名词必须指基金代表基金的使用者，就认可医疗服务提供者向有关使用者提供医疗服务的费用，而免除的法律责任。条例草案第2(a)条的整体意图支持上述立场:

本法的目的是建立和维持一个国家 共和国全国健康保险基金通过强制性预付供资，旨在通过以下方式实现可持续和负担得起的普及优质医疗保健服务:作为医疗保健服务的单一购买者和单一付款人，以确保公平和公平地分配和使用医疗保健服务。

因此，《法案》打算由基金来完成繁重的工作:确定提供所需服务的保健提供者，然后向这些提供者支付最终向用户提供的服务。

这种办法似乎是养恤基金、其使用者和保健提供者之间直接的三方关系。然而，条例草案虽然定义了强制性预付是什么，但却没有规定任何人注册为基金用户的任何法律义务。

为了有资格获得基金支付的保健服务，必须注册为基金的用户。这种动态是有道理的，因为养恤基金希望知道，为了偿还获得保健服务的费用，它应该为谁负责。在这种关系中，用户有权接受他/她不承担他/她获得的医疗保健费用，因为通过用户的注册，这项责任现在由基金承担。

在此基础上，养恤基金将确定它应承担的福利以及基金将向保健提供者偿还的费用。

但是，那些本来有资格登记为基金用户的人，如果选择不登记，该怎么办呢?这些所谓的非使用者仍有权根据《公司》第27条规定的权利获得医疗保健服务 南非共和国体制，1996年。

就非使用者而言，如果非使用者寻求医疗保健服务，该医疗保健服务的费用不在该非使用者手中，由养恤基金偿还——基金对该非使用者不承担任何责任，因为他/她没有登记有资格以他/她的名义承担责任和随后的费用偿还。

因此，在非使用者手中，本可由养恤基金偿还的医疗保健服务费用就没有了。

如果接受这一立场，那么从逻辑上(或法律上)就不可能禁止非用户从其他来源(包括医疗计划)寻求支付其医疗保健费用的责任。

在此基础上，该法案考虑了两类人，即使用者和非使用者，以便修订或重新调整医疗服务提供和获取系统。用户理解，他们有权期望基金承担这些用户所消费的医疗保健服务费用的责任，同样，非用户也理解，他们不符合这种期望。

那么，如果根据合同责任的一般原则接受上述立场，为什么非使用者就不能从医疗计划获得任何性质的福利，特别是，由于他/她不是使用者，他/她寻求和获得的保健服务不能由养恤基金偿还?

答案必须是，非使用者有权通过他/她可以获得的任何合法和合理的来源获得保健服务，包括通过医疗计划。

那么第6(o)条又如何呢?

第6(o)条没有使用“可偿还”一词，而是使用“基金不支付”一词(我们的重点)。如上文所述，如果人们承认基金的总体计划是承担由经认可的保健提供者向注册用户提供的保健服务费用的责任，那么就必须承认，"承保"是指基金对用户承担责任的福利。因此，第6(o)条不能被解释为比预期的国民健康保险计划所打算的范围更广，涉及该计划下的责任如何运作的原则。

人们必须承认，国家不能强迫一个人登记为基金的用户。

如果这样做，可以说会使这种以结社自由权为基础的义务受到宪法挑战，但同样，国家不能颁布立法，不公平或不合理地限制个人在有可行和可用替代办法的情况下获得医疗保健服务的权利。

毫无疑问，这种情况将使该法案和最终的国民健康保险计划与宪法发生冲突。

当然，如果用户是为了从基金获得保健福利而注册的，人们必须承认，通过允许用户从医疗计划中寻求福利来重复这种保险是不合逻辑的，而且在很大程度上是不切实际的。非用户不会面临这样的情况。非使用者不指望养恤基金支付其与医疗保健有关的负债。因此，非使用者应有权为该责任寻求比医疗计划更好的替代来源。

然而，上述观点至少建立在三个潜在假设的基础上

• 尽管法定规定必须向养恤基金预付款项，但非使用者准备支付医疗计划保费;
• 医疗计划能够通过可能使福利更有吸引力、更容易获得和更容易理解来增强其对受益人的价值主张和提供具有成本效益但与公司相关的产品使用和需要它们的消费者，例如，低成本福利选项或类似的新颖产品和/或服务;和
• 人们都愿意不放弃医疗计划的成员资格，在 一起，移民到基金，对医疗计划造成财政损害，这些计划的成员不足，从而损害了财务可行性。

虽然《条例草案》关于医疗计划及其在全民健康保险制度下的未来的总体意图尚不清楚，但如果有人接受可能有一群非基金使用者选择向基金以外的人寻求协助，以支付医疗服务费用的责任，则全民健康保险制度下的医疗计划仍可能发挥作用。

Neil Kirby, Werksmans律师事务所医疗保健和生命科学主管。

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